“過去醫(yī)院遇到疑難病例總擔(dān)心費(fèi)用超支，現(xiàn)在特例單議政策優(yōu)化，大大打消了醫(yī)院和醫(yī)生的顧慮”

“過去醫(yī)院遇到疑難病例總擔(dān)心費(fèi)用超支，現(xiàn)在特例單議政策優(yōu)化，大大打消了醫(yī)院和醫(yī)生的顧慮，醫(yī)院敢接、醫(yī)生敢治，患者也更有保障，而且我們可以在醫(yī)保信息平臺(tái)上直接申報(bào)，比以前線下審核需要提前復(fù)印、整理、運(yùn)輸紙質(zhì)病歷方便多了?！碧岬胶颖笔≡谔乩龁巫h工作機(jī)制上的創(chuàng)新突破，保定市第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任曹玉龍深有感觸。2024年該院通過特例單議申報(bào)病例131例，其中111例通過審核獲得了基金補(bǔ)償，醫(yī)?；鸷侠碇Ц蹲屌R床救治“輕裝上陣”。

2024年7月，河北省醫(yī)保局以支付方式改革為突破口，在全國率先建立全省統(tǒng)一的特例單議工作機(jī)制，通過“機(jī)制創(chuàng)新+數(shù)字賦能+閉環(huán)管理”三管齊下，有效破解特殊病例醫(yī)療費(fèi)用審核難題，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治疑難重癥患者提供制度保障。

一、統(tǒng)一政策框架：從“被動(dòng)適應(yīng)”到“主動(dòng)申報(bào)”

針對按病種付費(fèi)下難免出現(xiàn)的復(fù)雜病例分組覆蓋不足的問題，河北省出臺(tái)全省統(tǒng)一的特例單議政策，三大突破精準(zhǔn)回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)痛點(diǎn)。規(guī)范申報(bào)條件，將住院天數(shù)及費(fèi)用超常規(guī)、多學(xué)科聯(lián)合診療等5類情形納入申請范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可靈活選擇。凡是符合條件的病例均可隨時(shí)申報(bào)，有效解除接診重癥患者的后顧之憂。開辟創(chuàng)新藥品綠色通道，明確14種高值國談創(chuàng)新藥可直接申報(bào)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)大膽使用新技術(shù)、新藥品。

2024年，全省累計(jì)申報(bào)特例單議病例5.9萬例，其中疑難復(fù)雜病例占比近40%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)重癥患者的積極性顯著提升。

二、線上雙盲審核：從“人工跑腿”到“智能高效”

依托國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，河北省開發(fā)了特例單議全流程線上“雙盲”審核功能，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、專家少跑腿”。三端協(xié)同模塊經(jīng)辦端、醫(yī)院端、專家端無縫對接，病例信息自動(dòng)脫敏，專家隨機(jī)雙盲匹配，杜絕人情干擾，從病例申報(bào)、專家初審到醫(yī)院申訴、專家復(fù)審，全程留痕可追溯。2024年，全省七千余名專家參與線上評(píng)審，累計(jì)完成20.04萬例次審核。

“雙盲機(jī)制讓專家評(píng)審更客觀，系統(tǒng)自動(dòng)分配病例也減輕了我們的工作負(fù)擔(dān)?！焙颖笔√乩龁巫h專家?guī)斐蓡T、保定市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師胡磊提到，線上平臺(tái)操作便捷，病例分配公平公正，醫(yī)生無需再為線下集中審核耗費(fèi)精力。

三、規(guī)范流程閉環(huán)：從“模糊裁量”到“陽光操作”

建立“申報(bào)-初審-申訴-復(fù)審”全鏈條管理機(jī)制，確保審核結(jié)果科學(xué)公正。醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上申報(bào)病例后，系統(tǒng)遵循“同院回避”原則，將病例自動(dòng)分配3名非申報(bào)機(jī)構(gòu)專家獨(dú)立評(píng)審，且專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不低于病例申報(bào)機(jī)構(gòu)。對初審結(jié)果有異議的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申訴，由2名專家進(jìn)行復(fù)審，實(shí)行“3+2”全票通過規(guī)則，最大限度減少爭議。各階段審核結(jié)果實(shí)時(shí)推送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可全程跟蹤進(jìn)度。

“閉環(huán)管理既保障了合理支出，又堵住了違規(guī)漏洞，基金使用效率明顯提升?！焙颖笔♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。下一步將持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，推動(dòng)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，讓改革紅利更多惠及參保群眾。

中國醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。